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Access Nebraska
Solicitudes para Imprimir
 
 

Los siguientes formularios de solicitud están disponibles para ser llenados e impresos.

Medicaid y Programas de Seguro Asequible: (MILTC-53) esta solicitud se utiliza para determinar la elegibilidad para Medicaid y Programas de Seguro Asequible (créditos tributarios) a través del Mercado Federal de Seguros Médicos.

Formulario para Persona Adicional, se utiliza con la  Solicitud de Medicaid y Programas de Seguro Asequible: (MILTC-51) este formulario se utiliza para cada una de las personas en el hogar que no hayan sido incluidas en la solicitud de Medicaid y Programas de Seguro Asequible. Se requiere un formulario separado para cada persona en un hogar de 2.

Solicitud Suplementaria para Medicaid y Programas de Seguro Médico Asequible: (MILTC-63) este formulario es necesario para determinar la elegibilidad de aquellas personas mayores de 65 años o discapacitadas; y/o que están solicitando una  determinación de discapacidad.

Solicitud de Beneficios: (EA-117) este formulario se utiliza para cualquiera de los siguientes programas: Programa de Asistencia para la Nutrición Suplementaria (SNAP), Ayuda para Niños Dependientes (ADC), Programa de Asistencia de Energía para Hogares de Bajos Ingresos (LIHEAP),  Cuidado Infantil (CC), Ayuda para  Adultos Mayores, Ciegos y Discapacitados (AABD), Servicios Sociales para Adultos Mayores y Discapacitados (ISSAD).