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Access Nebraska
Solicitudes para Imprimir
 
 

Los siguientes formularios de solicitud están disponibles para ser llenados e impresos.

Medicaid y Programas de Seguro Asequible: (MILTC-53) esta solicitud se utiliza para determinar la elegibilidad para Medicaid y Programas de Seguro Asequible (créditos tributarios) a través del Mercado Federal de Seguros Médicos.

Formulario para Persona Adicional, se utiliza con la  Solicitud de Medicaid y Programas de Seguro Asequible: (MILTC-51) este formulario se utiliza para cada una de las personas en el hogar que no hayan sido incluidas en la solicitud de Medicaid y Programas de Seguro Asequible. Se requiere un formulario separado para cada persona en un hogar de 2.

Solicitud Suplementaria para Medicaid y Programas de Seguro Médico Asequible: (MILTC-63) este formulario es necesario para determinar la elegibilidad de aquellas personas mayores de 65 años o discapacitadas; y/o que están solicitando una  determinación de discapacidad.

Solicitud de Beneficios: (EA-117) este formulario se utiliza para cualquiera de los siguientes programas: Programa de Asistencia para la Nutrición Suplementaria (SNAP), Ayuda para Niños Dependientes (ADC), Programa de Asistencia de Energía para Hogares de Bajos Ingresos (LIHEAP),  Cuidado Infantil (CC), Ayuda para  Adultos Mayores, Ciegos y Discapacitados (AABD), Servicios Sociales para Adultos Mayores y Discapacitados (ISSAD). 

Solicitud para servicios de Discapacidades del Desarrollo: (DD-10) Esta solicitud es necesaria para determinar la elegibilidad para los servicios de discapacidades del desarrollo que son financiados por la División de Discapacidades del Desarrollo.

Los siguientes formularios están disponibles para llenar e imprimir.
 
Formulario de Verificación de Ingresos Devengados: este formulario es utilizado para verificar los detalles de los ingresos recibidos de un empleo. Este formulario deberá ser llenado por un empleador.  Por favor llame al 800-383-4278 para Asistencia Económica o a 855-632-7633 para Medicaid
 
Suplemento de FSP 1040: este documento es utilizado para llevar un registro de los pagos que se hacen sobre el capital del precio de compra de bienes raíces y activos fijos que producen ingresos, equipo, maquinaria y otros bienes duraderos que son considerados como un costo permitido para hacer negocio. 

Formulario de Asistencia para Emergencia para el Propietario: este formulario es utilizado para solicitar Asistencia para Emergencia y deberá ser completado por un propietario.
 
Autorización para la divulgación de información ASD-46: este formulario es utilizado para divulgar información sobre el caso a otra persona.
 
Petición para una audiencia justa DA-6: este formulario es utilizado para apelar las decisiones del DHHS.
 
Libro de contabilidad de trabajo independiente: este formulario es utilizado para registrar los ingresos mensuales recibidos y los gastos mensuales para operar un negocio.
 
Libro de contabilidad de propinas: este formulario es utilizado para registrar de las cantidades de las propinas recibidas.
 
Formulario de pagos voluntarios de manutención: este formulario es utilizado para registrar los pagos de manutención infantil que sean voluntarios.
 
Solicitud de Verificación de Empleo (Verificación de trabajo voluntario de ABAWD): este formulario es utilizado para verificar si una persona está trabajando o realizando trabajo voluntario.
 
Nombramiento de representante autorizado MLTC-35: Al llenar y firmar este formulario, le está dando permiso a DHHS para discutir su solicitud y renovación de elegibilidad y otras comunicaciones continuas con el representante autorizado que aparece en el formulario.
Formulario de Autorización de Divulgación: Al llenar y firmar este formulario, le está dando permiso a DHHS para divulgar información que por lo demás es privada y protegida con la persona(s) y/o agencia que ha indicado en este documento.

 

Good Life. Great Mission.